Luận án Nghiên cứu đặc điểm tổn thương và kết quả phẫu thuật nội soi điều trị rách chóp xoay

Tên luận án:

Nghiên cứu đặc điểm tổn thương, giá trị cộng hưởng từ trong tiên lượng và kết quả điều trị rách chóp xoay bằng phẫu thuật nội soi

Ngành:

Chấn thương chỉnh hình

Tóm tắt nội dung tài liệu:

Luận án tập trung nghiên cứu về rách chóp xoay (CX), một bệnh lý phổ biến và có xu hướng tăng theo tuổi. Mặc dù cộng hưởng từ (CHT) được sử dụng rộng rãi trong chẩn đoán, khả năng tiên lượng chính xác dựa trên các yếu tố CHT trước mổ như độ rộng vết rách, mức độ co rút và thoái hóa mỡ vẫn chưa được làm rõ đầy đủ, đặc biệt là mối liên hệ với khả năng lành gân và kết quả lâm sàng sau phẫu thuật. Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi khớp vai để điều trị rách CX đã được áp dụng với những kết quả khả quan ban đầu, tuy nhiên, các nghiên cứu chuyên sâu về đặc điểm tổn thương trên CHT và nội soi, các yếu tố tiên lượng khả năng lành gân kém, triệu chứng đau và chức năng khớp vai kém sau mổ, diễn biến chức năng khớp vai, kết quả lành gân trên CHT sau mổ và ảnh hưởng của lành gân đến chức năng khớp vai còn hạn chế.

Nghiên cứu này được đặt ra nhằm giải quyết các vấn đề trên với hai mục tiêu chính: (1) Xác định đặc điểm tổn thương rách chóp xoay qua hình ảnh CHT và nội soi, cùng giá trị của chúng trong tiên lượng kết quả phẫu thuật; (2) Đánh giá điều trị rách chóp xoay bằng nội soi và các yếu tố ảnh hưởng. Đây là nghiên cứu đầu tiên tại Việt Nam đánh giá CHT sau mổ ở một số lượng lớn bệnh nhân rách CX được khâu hoàn toàn qua nội soi, đồng thời phân tích diễn biến chức năng khớp vai dựa trên tiêu chí CHT trước và sau mổ để rút ra các yếu tố tiên lượng kết quả kém.

Luận án được thiết kế dưới dạng nghiên cứu tiến cứu, mô tả lâm sàng có so sánh đối chiếu, thực hiện trên 114 bệnh nhân (tuổi trung bình 53,38 ± 9,27) được chẩn đoán và điều trị rách CX bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện 175 từ tháng 05/2015 đến 11/2017. Các tiêu chuẩn lựa chọn bao gồm bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên, có các nghiệm pháp lâm sàng dương tính, có rách CX trên CHT và không cải thiện sau ít nhất 3 tháng điều trị bảo tồn. Nghiên cứu thu thập dữ liệu về đặc điểm tổn thương trên CHT và nội soi, đánh giá mức độ lành gân sau mổ theo chỉ số Sugaya và mức độ thoái hóa mỡ theo Goutallier, cùng các chỉ số chức năng khớp vai (Constant, UCLA) và mức độ đau (VAS) trước và sau mổ (theo dõi trung bình 23,41 tháng).

Kết quả nghiên cứu chỉ ra rằng rách CX toàn phần chiếm đa số. Phẫu thuật nội soi có thời gian trung bình 156,03 phút, với 94 bệnh nhân được khâu gân. Kết quả gần (3 tháng) cho thấy không có biến chứng nghiêm trọng và các chỉ số đau, chức năng khớp vai cải thiện đáng kể (p<0,001). Kết quả xa (12 tháng) tiếp tục cho thấy sự cải thiện rõ rệt về VAS, Constant và UCLA (p<0,0001 hoặc p<0,01). Đáng chú ý, trên CHT sau mổ, 86,5% bệnh nhân đạt được lành gân (Sugaya độ I, II, III), trong khi 13,43% không lành gân. Tuy nhiên, chỉ số đau và chức năng khớp vai không hoàn toàn tương xứng với mức độ lành gân theo Sugaya. Kích thước vết rách trên CHT trước mổ được xác định là yếu tố tiên lượng có ý nghĩa thống kê đối với khả năng lành gân kém (p<0,05). Luận án này cung cấp những bằng chứng quan trọng về hiệu quả của phẫu thuật nội soi và các yếu tố tiên lượng trong điều trị rách chóp xoay tại Việt Nam.

Mục lục chi tiết:

• Luận án gồm 121 trang, phần đặt vấn đề (2 trang), có 4 chương bao gồm: Tổng quan tài liệu (35 trang), đối tượng và phương pháp nghiên cứu (22 trang), kết quả nghiên cứu (28 trang), bàn luận (31 trang), kết luận (2 trang), kiến nghị (1 trang), có 42 bảng, 48 hình, 01 biểu đồ, có 149 tài liệu tham khảo (01 tiếng Việt, 148 tiếng Anh). Luận án có đầy đủ bệnh án mẫu với đầy đủ chi tiết, thông số nghiên cứu.

Chương 1. TỔNG QUAN ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CHÓP XOAY LIÊN QUAN TỚI CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

• Đặc điểm giải phẫu chóp xoay
  • Cơ trên gai và dưới gai
  • Cơ tròn bé
  • Cơ dưới vai
• Mạch máu, thần kinh chi phối chóp xoay
• Chức năng chóp xoay
  • Chức năng giữ vững và trung tâm hóa chỏm xương cánh tay
    • Các cặp lực quanh khớp chỏm xương cánh tay - ổ chảo
    • Giữ vững khớp vai
  • Chức năng nén và làm điểm tựa khi dạng vai
  • Chức năng khi khép vai
  • Chức năng xoay trong, xoay ngoài của chóp xoay
• Phân loại rách chóp xoay
  • Rách chóp xoay toàn phần
    • Theo hình dáng vết RCX: hình liềm, chữ L, Chữ U, rách rất lớn
    • Theo kích thước vết rách: nhỏ < 1cm; vừa: 1-3cm; lớn: 3-5cm; rất lớn > 5cm
    • Theo mức độ co rút trong mặt phẳng trán theo Patte độ I; II; III
  • Rách chóp xoay bán phần
    • Rách bán phần mặt khớp; Rách bán phần mặt hoạt dịch; Rách trong gân.
    • Phân loại vị trí rách theo Ellman: Rách mặt khớp, rách mặt hoạt dịch và rách nội gân. Phân độ rách bán phần: độ I: < 3mm sâu; độ II: 3 - 6mm sâu; độ III: > 6mm sâu.
  • Phân loại theo chất lượng gân chóp xoay Goutallier và cs chia 5 độ dựa trên tình trạng thoái hóa mỡ trong cơ trên phim chụp CHT khớp vai: - Độ 0: cơ bình thường, không có vệt mỡ nào - Độ I: cơ chứa một số vệt mỡ. - Độ II: thâm nhiễm mỡ nhiều, nhưng vẫn còn cơ nhiều hơn mỡ - Độ III: có số mỡ bằng số cơ - Độ IV: có mặt nhiều mỡ hơn cơ
• ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG RÁCH CHÓP XOAY
  • Đặc điểm lâm sàng
    • Khởi phát:
    • Đau:
  • Các nghiệm pháp khám chẩn đoán rách chóp xoay
  • XQ tư thế thẳng
  • XQ tư thế nghiêng
  • Chụp XQ khớp vai có bơm thuốc cản quang
  • Chụp XQ cắt lớp điện toán có thuốc cản quang
  • Siêu âm
  • Chụp CHT: rách bán phần mặt khớp, rách bán phần mặt hoạt dịch và rách toàn phần.
  • Vai trò cộng hưởng từ trong chẩn đoán, đánh giá chóp xoay
    • Rách chóp xoay bán phần mặt khớp hoặc mặt hoạt dịch: Ổ tăng tín hiệu khu trú ở một phần của gân không bị co rút. RCX toàn phần: sự mất liên tục hoàn toàn tín hiệu của gân từ mặt khớp đến mặt hoạt dịch.
    • Đánh giá mức độ thâm nhiễm mỡ trong gân chóp xoay trước và sau mổ: theo Goutallier và cs
    • Đánh giá lành gân sau mổ theo chỉ số phân loại Sugaya
    • Hình ảnh không lành gân chóp xoay sau mổ trên cộng hưởng từ
• CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ RÁCH CHÓP XOAY
  • Điều trị bảo tồn
    • Chỉ định: viêm gân CX, rách bán phần CX hoặc rách toàn phần mạn tính ở nhóm tuổi già (> 65 -70 tuổi), rách không thể sửa được và thoái hóa gân cơ rõ.
    • Tiêm Corticosteroid vào khoang dưới mỏm cùng
    • Thuốc kháng viêm không Steroid
    • Siêu âm, Phonophoresis và Ionophoresis
    • Điều trị phục hồi chức năng
    • Ưu điểm: Theo thống kê tỷ lệ thành công điều trị bảo tồn RCX từ 33% - 92% .
    • Nhược điểm: Điều trị bảo tồn đi kèm tăng tỷ lệ thoái hóa khớp, giảm khoảng cách chỏm xương cánh tay – MCV, tăng kích thước vết rách và thâm nhiễm mỡ các cơ CX.
  • Điều trị phẫu thuật
    • Chỉ định: rách toàn phần cấp tính hay rách toàn phần mạn tính ở nhóm tuổi trẻ < 65 tuổi (trừ rách nhỏ < 1-1,5cm: thuộc nhóm I). Mổ sớm sẽ có khả năng lành gân cao ở nhóm này.
  • Các kỹ thuật mổ điều trị rách chóp xoay
    • Mổ mở điều trị vết rách chóp xoay
    • Mổ mở nhỏ kết hợp nội soi điều trị vết rách chóp xoay
    • Phẫu thuật nội soi điều trị rách chóp xoay
• CÁC KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC VÀ TRÊN THẾ GIỚI

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

• ĐỐI TƯỢNG
  • Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu
  • Tiêu chuẩn loại trừ: không đủ điều kiện như trên.
• PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
  • Thiết kế nghiên cứu
  • Nội dung nghiên cứu
    • Xác định đặc điểm tổn thương rách chóp xoay qua hình ảnh cộng hưởng từ, nội soi và giá trị của chúng trong tiên lượng kết quả sau phẫu thuật
      • Đối chiếu tổn thương CX trên CHT với hình ảnh tổn thương CX trong PTNS Phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu mô tả, so sánh đối chiếu
      • Xác định mức độ tổn thương chóp xoay trên cộng hưởng từ sau điều trị phẫu thuật nội soi trên sáu tháng:
      • Giá trị của CHT trong tiên lượng kết quả sau phẫu thuật nội soi
    • Đánh giá điều trị rách chóp xoay bằng phẫu thuật nội soi và xác định các yếu tố ảnh hưởng
      • Thu thập các chỉ tiêu nghiên cứu
      • Giới thiệu phương pháp nội soi khớp vai điều trị rách chóp xoay:
      • Phục hồi chức năng sau mổ: mang đai bảo vệ CX với cánh tay dạng 30 độ , đưa trước 30 độ và xoay trong 30 độ trong 2 - 6 tuần tùy theo kích thước vết rách, giảm đau bằng chườm lạnh, thuốc kháng viêm giảm đau. PHCN theo chương trình của BV Chợ Rẫy.
    • Đánh giá kết quả điều trị
      • Kết quả gần
      • Kết quả xa
• PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU
• VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC CỦA NGHIÊN CỨU

Chương 3. KẾT QUẢ

• ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
  • Tuổi và giới:
  • Liên quan bên bệnh và bên thuận tay:
• ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG THEO CHÓP XOAY TRÊN CỘNG HƯỞNG TỪ, NỘI SOI
  • Phân loại rách chóp xoay trên phim cộng hưởng từ và nội soi khớp vai: tỷ lệ RCX toàn phần chiếm đa số. Trong khi đó tỷ lệ RCX bán phần mặt hoạt dịch và mặt khớp không khác nhau nhiều.
  • Đặc điểm tổn thương rách chóp xoay bán phần hoạt dịch:
  • Đặc điểm tổn thương rách chóp xoay bán phần mặt khớp:
  • Đặc điểm tổn thương rách chóp xoay toàn phần:
• ĐIỀU TRỊ RÁCH CHÓP XOAY BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI
• ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
  • Thời gian phẫu thuật nội soi điều trị rách chóp xoay:
  • Kết quả gần
  • Kết quả xa
• KẾT QUẢ TRÊN CỘNG HƯỞNG TỪ CHÓP XOAY SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI KHÂU GÂN
  • Kích thước vết rách chóp xoay trên phim cộng hưởng từ trước và sau mổ
  • Đánh giá mức độ lành gân theo Sugaya
    • Tổng 82 BN được chụp CHT sau mổ, có 67 BN có khâu CX:
    • Kết quả sau mổ: chỉ số đau VAS, chức năng khớp vai theo chỉ số Constant và UCLA: không tương xứng mức độ lành gân theo Sugaya trên CHT.
  • Số BN không lành gân chóp xoay 09/67 BN = 13,5%
    • So sánh kích thước vết rách trước mổ, trong mổ, sau mổ giữa hai nhóm lành gân và không lành gân khác biệt có ý nghĩa thống kê P< 0,05. Như vậy kích trước vết rách trên CHT trước mổ có thể là yếu tố tiên lượng cho khả năng lành gân kém.
    • So sánh mức độ co rút trung bình trước mổ giữa nhóm lành gân và nhóm không lành gân khác biệt có ý n...