Luận án Nghiên cứu kết quả phẫu thuật phaco đặt thể thủy tinh đa tiêu loạn thị

Tên luận án:

Không được cung cấp trong văn bản.

Ngành:

Nhãn khoa

Tóm tắt nội dung tài liệu:

Phẫu thuật điều trị đục thể thủy tinh đã có nhiều tiến bộ, nhưng thể thủy tinh nhân tạo (TTTNT) đa tiêu cự thông thường còn hạn chế đối với bệnh nhân có loạn thị giác mạc từ 1 điốp (D) trở lên, chiếm khoảng 30% trường hợp, do không điều chỉnh được khúc xạ trụ. Các phương pháp điều chỉnh loạn thị bổ sung như phẫu thuật rạch giác mạc hoặc laser khúc xạ sau mổ đều có nhược điểm về chi phí, thời gian, kết quả khó dự đoán và các vấn đề phục hồi.

Sự ra đời của TTTNT đa tiêu điều chỉnh loạn thị Acrysof ReSTOR Toric (ART) đã cung cấp giải pháp tối ưu, cho phép bệnh nhân đục thể thủy tinh kèm loạn thị giác mạc đều đạt được thị lực nhìn xa, trung gian và gần, đồng thời điều chỉnh loạn thị chỉ qua một lần phẫu thuật phaco duy nhất. Tại Việt Nam, mặc dù ART đã được sử dụng, nhưng chưa có nghiên cứu quy mô và hệ thống nào về kết quả phẫu thuật này.

Vì vậy, đề tài nghiên cứu này được tiến hành với hai mục tiêu chính: (1) đánh giá hiệu quả của phẫu thuật phaco đặt TTTNT ART và (2) phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật. Đây là một đề tài cấp thiết, có ý nghĩa khoa học và giá trị thực tiễn cao, góp phần nâng cao chất lượng điều trị cho bệnh nhân đục thể thủy tinh, phù hợp với xu thế phát triển của phẫu thuật khúc xạ hiện đại.

Luận án là công trình đầu tiên tại Việt Nam nghiên cứu toàn diện về kết quả phẫu thuật phaco đặt TTTNT ART. Những đóng góp mới bao gồm việc đánh giá hiệu quả về thị lực, khả năng điều chỉnh loạn thị giác mạc có sẵn, giảm sự phụ thuộc vào kính và tăng chất lượng thị giác. Đồng thời, luận án cũng xác định tính an toàn của phẫu thuật với tỷ lệ biến chứng thấp, không ghi nhận biến chứng nghiêm trọng, và đưa ra kinh nghiệm về phương pháp tính toán, lựa chọn công suất TTTNT để đạt kết quả tốt nhất.

Luận án có cấu trúc 131 trang, bao gồm Đặt vấn đề, Chương 1 - Tổng quan (33 trang) chi tiết về loạn thị giác mạc, các phương pháp điều chỉnh, cấu tạo và hiệu quả của TTTNT ART, cùng các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật. Chương 2 - Đối tượng và phương pháp nghiên cứu (19 trang) mô tả tiêu chuẩn lựa chọn/loại trừ bệnh nhân (đục TTT, loạn thị giác mạc đều 1-3D), thiết kế nghiên cứu can thiệp lâm sàng không đối chứng, cỡ mẫu (45 bệnh nhân), quy trình khám trước, trong và sau mổ, cùng các chỉ số và biến số nghiên cứu như thị lực, khúc xạ, nhãn áp, độ nhạy cảm tương phản, biến chứng và mức độ hài lòng của bệnh nhân.

Mục lục chi tiết:

Luận án dày 131 trang, bao gồm:

• Đặt vấn đề (2 trang)
• Chương 1 - Tổng quan (33 trang)
• Chương 2 - Đối tượng và phương pháp nghiên cứu (19 trang)
• Chương 3 - Kết quả nghiên cứu (31 trang)
• Chương 4 - Bàn luận (41 trang)
• Kết luận (2 trang)
• Kiến nghị (1 trang)

Luận án gồm 41 bảng, 14 biểu đồ, 8 hình, 108 tài liệu tham khảo.

Chương 1: TỔNG QUAN

• 1.1. Loạn thị giác mạc và các phương pháp điều chỉnh loạn thị giác mạc trên bệnh nhân đục thể thủy tinh
• 1.1.1. Loạn thị giác mạc
• Khái niệm loạn thị giác mạc
• Các phương pháp xác định loạn thị giác mạc trên bệnh nhân đục thể thủy tinh: đo khúc xạ giác mạc bằng giác mạc kế điều chỉnh bằng tay, chụp bản đồ khúc xạ giác mạc, đo bằng IOL master.
• Loạn thị sau phẫu thuật đục thể thủy tinh: là sự kết hợp giữa loạn thị có sẵn từ trước phẫu thuật và loạn thị do phẫu thuật gây ra. Phương pháp phân tích loạn thị: phương pháp phân tích vector hay được áp dụng hơn cả vì phương pháp này khá đơn giản và cho kết quả tương đối chính xác.
• 1.1.2. Các phương pháp điều chỉnh loạn thị giác mạc trên bệnh nhân đục thể thủy tinh
• 1.1.2.1. Chỉnh kính
• Kính gọng: đơn giản, an toàn song bất tiện trong sinh hoạt, thị trường bị thu hẹp và không thẩm mỹ
• Kính tiếp xúc: thẩm mỹ và không gây thu hẹp thị trường song nhược điểm là vấn đề bảo quản kính tiếp xúc, tổn hại biểu mô, biến đổi hình dạng giác mạc, khả năng nhiễm khuẩn giác mạc.
• 1.1.2.2. Phẫu thuật laser bổ sung Được tiến hành sau phẫu thuật đục thể thủy tinh khoảng 6 tháng, kết quả tương đối chính xác. Tuy nhiên bệnh nhân phải chịu thêm 1 phẫu thuật nữa, chi phí cao và làm nặng thêm tình trạng khô mắt.
• 1.1.2.3. Phẫu thuật phaco kết hợp phẫu thuật rạch giác mạc
• Phẫu thuật rạch nới giãn giác mạc vùng rìa: tạo hai đường rạch hình cung vùng rìa đối xứng nhau qua kinh tuyến giác mạc có công suất khúc xạ cao nhất với chiều sâu đường rạch hơn 90% chiều dày giác mạc. Kỹ thuật này dễ thực hiện, chi phí thấp song có nhược điểm là phải sử dụng một thuật đồ phức tạp để xác định chiều dài, độ sâu của đường rạch, khó dự đoán được kết quả. Chống chỉ định ở những mắt có giá trị K quá cao hay thấp hoặc chiều dày giác mạc chu biên mỏng.
• Phẫu thuật phaco với đường rạch xuyên giác mạc đối xứng vết mổ phaco: phẫu thuật viên mở giác mạc bằng đường rạch xuyên giác mạc tại rìa giác mạc trên kinh tuyến giác mạc có công suất khúc xạ cao nhất. Sau khi tiến hành phẫu thuật phaco, đặt TTTNT vào trong túi bao, phẫu thuật viên thực hiện đường mổ xuyên giác mạc thứ 2 đối xứng với đường rạch thứ 1 tại bờ cung mạch ở kinh tuyến có công suất khúc xạ cao nhất. Phương pháp này đơn giản, dễ thực hiện, không gây tổn hại nhiều đến cấu trúc của giác mạc song chỉ áp dụng được cho các trường hợp loạn thị giác mạc nhẹ và trung bình. Kết quả khó tiên đoán và không ổn định do bị thoái triển tác dụng theo thời gian.
• 1.1.2.4. Phương pháp dùng TTTNT điều chỉnh loạn thị
• Nguyên lý: Các loại TTTNT điều chỉnh loạn thị được cấu tạo bởi hai phần tích hợp với nhau là phần kính cầu và phần kính trụ. Phần công suất trụ điều chỉnh loạn thị của TTTNT sẽ cộng thêm công suất vào trục phẳng (Flat K) của giác mạc làm công suất trục này bằng với công suất trục cong (steep K) và được đánh dấu trục để khi được đặt vào trong túi bao TTT sẽ trùng với trục đánh dấu trên giác mạc, nhờ vậy, sẽ khử được loạn thị do giác mạc gây ra.
• Ưu điểm: an toàn, dễ thực hiện, hiệu quả và chính xác, điều chỉnh loạn thị ngay trong thời điểm phẫu thuật đục thủy tinh thể, dự đoán độ loạn thị tồn dư sau mổ. Kỹ thuật này không phụ thuộc vào các phản ứng lành sẹo hay thoái triển của giác mạc nên kết quả có tính ổn định cao. Áp dụng được cho những bệnh nhân đục TTT kèm loạn thị giác mạc đều ≥ 1,0D.
• Nhược điểm: vấn đề xoay trục IOL.
• 1.2. Hiệu quả của phẫu thuật phaco đặt TTTNT đa tiêu điều chỉnh loạn thị Acrysof ReSTOR Toric (ART)
• 1.2.1. TTTNT đa tiêu điều chỉnh loạn thị ART
• Cấu tạo: ART ra đời và được áp dụng lần đầu tiên tại Mỹ vào năm 2010. ART được xây dựng dựa trên nền tảng của TTTNT đa tiêu cự ReSTOR và TTTNT điều chỉnh loạn thị Acrysof Toric. Hiện nay, ART có 5 mẫu SND1T2, SND1T3, SND1T4, SND1T5, SND1T6 với dải công suất kính trụ tại mặt phẳng giác mạc lần lượt là 0,68D, 1,03D, 1,55D, 2,06D và 2,57D tương ứng công suất trụ tại mặt phẳng IOL là 1D, 1,5D, 2,25D, 3,0D và 3,75D.
• Thiết kế: kính Toric phi cầu nhiễu xạ hai mặt lồi, đường kính optic 6mm, chiều dài 13mm, càng hình chữ L với góc gấp linh hoạt giúp ổn định xoay, hiệu chỉnh chính xác loạn thị, ổn định lâu dài.
• Đặc tính sinh học: ART được làm bằng chất liệu acrylic kỵ nước với chiết suất là 1,55 làm giảm hiện tượng đục bao sau.
• 1.2.2. Hiệu quả phẫu thuật phaco đặt TTTNT đa tiêu loạn thị ART
• 1.2.2.1. Kết quả thị lực
• 1.2.2.2. Kết quả khúc xạ
• 1.2.2.3. Độ nhạy cảm tương phản
• 1.2.2.4. Cảm giác chủ quan
• 1.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật
• 1.3.1. Kích thước đồng tử
• 1.3.2. Vị trí trục IOL
• 1.3.3. Độ loạn thị tồn dư
• 1.3.4. Biến chứng sau phẫu thuật
• 1.4. Các công trình nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân đục thể thủy tinh từ 18 tuổi trở lên kèm loạn thị giác mạc đều từ 1-3D được mổ theo phương pháp phaco đặt TTTNT ART, tại khoa Khám bệnh và Điều trị theo yêu cầu bệnh viện Mắt Trung Ương từ T10/2012 - 2/2016.
• Tiêu chuẩn loại trừ: đục lệch TTT, không soi được đáy mắt, bệnh nhân bị các bệnh lý khác phối hợp tại mắt (viêm màng bồ đào, glôcôm, loạn dưỡng giác mạc, thoái hóa hoàng điểm, bệnh võng mạc đái tháo đường…), đã phẫu thuật nội nhãn, đã phẫu thuật khúc xạ.
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp can thiệp lâm sàng, không đối chứng.
• 2.2.2. Cỡ mẫu: Tính toán ra cỡ mẫu n = 43,4 bệnh nhân. Chọn n = 45.
• 2.2.3. Phương pháp tiến hành
• Khám trước mổ: xác định mức độ đục TTT, hình thái và mức độ loạn thị, tính toán công suất cầu và trụ của TTTNT, kích thước đồng tử, vị trí vết mổ, trục đặt TTTNT, dự đoán độ loạn thị tồn dư.
• Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật: Đánh dấu vết mổ và vị trí trục của TTTNT bằng đèn khe trên sinh hiển vi khám bệnh khi bệnh nhân ở tư thế ngồi. Nguyên tắc xác định trục trên giác mạc khi đánh dấu các vị trí là 0° ở bên trái của bệnh nhân, 90° ở phía trên, bên phải là 180°.
• Tiến hành phẫu thuật phaco tiêu chuẩn với dao 2.2mm, vị trí vết mổ đúng vị trí đánh dấu. Sau khi đặt TTTNT ART cần xoay trục loạn thị của IOL trùng với vị trí trục loạn thị đã đánh dấu trên giác mạc.
• BN được khám lại sau mổ 1 ngày đánh giá tình trạng vết mổ, giác mạc, tiền phòng, mống mắt, đồng tử, vị trí IOL.
• Bệnh nhân được khám định kỳ sau mổ 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng, 1 năm:
• Đánh giá tình trạng vết mổ, giác mạc, tiền phòng, mống mắt, đồng tử, vị trí IOL, bao sau, đáy mắt.
• Thử thị lực nhìn xa, nhìn trung gian và nhìn gần, tần suất đeo kính.
• Đo khúc xạ bằng máy đo khúc xạ tự động, đánh giá khúc xạ trụ tồn dư sau mổ so với khúc xạ trụ dự đoán trước phẫu thuật. Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật theo phương pháp phân tích loạn thị của Alpin.
• Đo nhãn áp bằng nhãn áp kế Goldmann.
• Độ nhạy cảm tương phản: đánh giá bằng thị lực đo ở bảng thị lực phối hợp tương phản Colenbrender khoảng cách 63cm. So sánh thị lực đo ở độ nhạy cảm tương phản cao 100% và độ nhạy cảm tương phản thấp 10%.
• Đánh giá vị trí IOL xem trục IOL sau phẫu thuật, IOL chính tâm hay lệch tâm trên sinh hiển vi.
• Đánh giá các rối loạn thị giác như quầng sáng, chói lóa theo Kohnen T.
• Mức độ hài lòng của BN: được thăm dò theo bộ câu hỏi VF-14 (phiên bản của Đức được sử dụng trong thăm dò chức năng thị giác trên BN sau PT thể thủy tinh, BN glôcôm, BN đái tháo đường...). Kết quả được đánh giá theo thang điểm từ 0 (không thể làm được bất cứ việc gì trong cuộc sống) tới 4 (có thể tự làm mọi việc dễ dàng) sau đó cộng lại với nhau, chia trung bình rồi nhân với 25.
• 2.2.5. Các chỉ số, biến số nghiên cứu
• Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu: tổng số bệnh nhân phẫu thuật, tổng số mắt phẫu thuật, tuổi, giới, thị lực, nhãn áp trước phẫu thuật, hình thái loạn thị, độ loạn thị giác mạc trung bình, hình thái và mức độ đục thể thủy tinh, kích thước đồng tử, trục nhãn cầu, công suất IOL (cầu và trụ), vị trí vết mổ.
• Hiệu quả phẫu thuật:
• Kết quả về thị lực (nhìn xa, nhìn gần, nhìn trung gian) chưa chỉnh kính và chỉnh kính tối đa.
• Kết quả khúc xạ: khúc xạ cầu và độ loạn thị tồn dư sau phẫu thuật, tần suất đeo kính.
• Nhãn áp sau phẫu thuật.
• Độ nhạy cảm tương phản.
• Các biến chứng trong và sau phẫu thuật.
• Mức độ hài lòng của bệnh nhân.
• Yếu tố liên quan đến kết quả: Liên quan giữa kích thước đồng tử, vị trí vết mổ, vị trí IOL, loạn thị tồn dư, các biến chứng sau phẫu thuật với thị lực, độ nhạy cảm tương phản, các rối loạn thị giác như hiện tượng quần...